Η διαδερμική αγγειοπλαστική είναι μια επεμβατική τεχνική και πράξη που χρησιμοποιείται για τη θεραπεία των στεφανιαίων αγγείων-αρτηριών που παρουσιάζουν σημαντική στένωση ή πλήρη απόφραξη. Αυτή η διαδικασία αποσκοπεί στην αποκατάσταση της φυσιολογικής ροής του αίματος στην καρδιά και την ανακούφιση των στηθαγχικών συμπτωμάτων που σχετίζονται με την υποκείμενη στεφανιαία νόσο, όπως το προκάρδιο άλγος (σφίξιμο, πλάκωμα, βάρος στο στήθος), λαχάνιασμα και δύσπνοια, αίσθημα καύσου στο επιγάστριο, κόπωση.
Ακολουθεί μια αναλυτική παρουσίαση της διαδικασίας, της προετοιμασίας που απαιτείται, καθώς και των πιθανών επιπλοκών και του κόστους της θεραπείας.
Τι είναι η διαδερμική αγγειοπλαστική των στεφανιαίων αρτηριών;
Η διαδερμική αγγειοπλαστική (percutaneous coronary intervention, PCI) είναι μια επεμβατική πράξη που αποσκοπεί στη διάνοιξη στενώσεων και οξέων ή χρόνιων αποφράξεων των στεφανιαίων αγγείων, με σκοπό την αποκατάσταση της φυσιολογικής ροής και παροχής αίματος στο μυοκάρδιο (καρδιά).
Η τεχνική περιλαμβάνει τη χρήση ειδικών μπαλονιών και μεταλλικών ή βιοαπορροφήσιμων προθέσεων (stents) η τοποθέτηση των οποίων αποσκοπεί στην αποκατάσταση της φυσιολογικής ροής του αίματος και τη βελτίωση της καρδιακής λειτουργίας. Η διαδερμική αγγειοπλαστική πραγματοποιείται συνήθως υπό τοπική αναισθησία (ο ασθενής είναι ξύπνιος) με τη χρήση ειδικού καθετήρα που εισάγεται μέσω μιας αρτηρίας στο χέρι (κερκιδική αρτηρία) ή το πόδι (μηριαία αρτηρία).
Τι προετοιμασία χρειάζεται πριν την διαδερμική αγγειοπλαστική;
Πριν την διαδερμική αγγειοπλαστική, είναι σημαντικό να γίνει μια πλήρης κλινική αξιολόγηση του ασθενούς, η οποία περιλαμβάνει συνήθως αιματολογικές εξετάσεις (γενική αίματος, νεφρική λειτουργία, ηλεκτρολύτες) και εκτίμηση της καρδιακής λειτουργίας με τη διενέργεια υπερηχοκαρδιογράφηματος και ηλεκτροκαρδιογραφήματος.
Επίσης, πριν την διενέργεια της αγγειοπλαστικής έχει προηγηθεί κάποιος μη επεμβατικός ανατομικός ή λειτουργικός έλεγχος όπως η αξονική στεφανιογραφία, stress echo, δυναμικό σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου, δοκιμασία κόπωσης μέσο των οποίων τίθεται η ισχυρή υποψία σημαντικών στενώσεων εντός των στεφανιαίων αγγείων και φυσικά η διενέργεια της διαγνωστικής στεφανιογραφίας και άλλων επεμβατικών διαγνωστικών μεθόδων (ενδοαγγειακή απεικόνιση και λειτουργική εκτίμηση της στεφανιαίας επικαρδιακής κυκλοφορίας) μέσο των οποίων προσδιορίζονται ακριβώς οι προς διάνοιξη στενώσεις
Ο ασθενής ενδέχεται να χρειαστεί να διακόψει τη λήψη ορισμένων φαρμάκων, 24-48 ώρες πριν την επέμβαση κατόπιν οδηγιών από τον επεμβατικό καρδιολόγο που θα διενεργήσει την επέμβαση.
Ο ασθενής πλέον δεν χρειάζεται να παραμείνει νηστικός πριν την διενέργεια της επέμβασης, η λήψη υγρών και στερεών τροφών επιτρέπεται εκτός και αν η επέμβαση πραγματοποιηθεί υπό γενική αναισθησία ή βαθιά μέθη.
Πριν την διενέργεια της επέμβασης πραγματοποιείται ευπρεπισμός (αφαίρεση τριχών) από το σημείο όπου θα πραγματοποιηθεί η προσπέλαση (χέρι ή πόδι), τοποθετείται φλεβοκαθετήρας για τη δυνατότητα χορήγησης φαρμάκων ενδοφλεβίως ενώ πραγματοποιείται ενυδάτωση με τη χορήγηση φυσιολογικού ορού ενδοφλεβίως.
Επιπλέον, στους ασθενείς χορηγούνται αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα τα οποία αποτρέπουν την δημιουργία θρόμβου εντός του αγγείου μετά την τοποθέτηση των stents και τη διενέργεια της διαδερμικής αγγειοπλαστικής.
Διαδερμική αγγειοπλαστική: Διαδικασία
Η διαδερμική αγγειοπλαστική πραγματοποιείται με τη χρήση ειδικών καθετήρων μπαλονιών με την έκπτυξη των οποίων πραγματοποιείται η διάνοιξη των στενώσεων εντός των στεφανιαίων αρτηριών. Σε ορισμένες περιπτώσεις όπου οι βλάβες είναι εξαιρετικά σύμπλοκες με την παρουσία σημαντικής ποσότητας ασβεστίου γίνεται χρήση ειδικών τεχνικών τροποποίησης των συγκεκριμένων αθηρωματικών πλακών όπως η ενδοαγγειακή λιθοτριψία και η περιστροφική αθηρεκτομή με τις οποίες επιτυγχάνεται η επαρκής τροποποίηση των πλακών και διασφαλίζεται η επαρκής έκπτυξη τον τοποθετούμενων ενδοστεφανιαίων προθέσεων stents.
Η σύγχρονη διαδερμική αγγειοπλαστική πραγματοποιείται πλέον με την καθοδήγηση μέσω της χρήσης σύγχρονων διαγνωστικών τεχνικών ενδοαγγειακής απεικόνισης (IVUS/NIRS/OCT), η οποίες επιτρέπουν τον ακριβή προσδιορισμό του μεγέθους, της θέσης, της ποιότητας και της ποσότητας της υποκείμενης αθηρωματικής νόσου και κατ’ επέκταση την ακριβή τοποθέτηση stent στις στενώσεις που όντως προκαλούν το πρόβλημα και σχετίζονται με τα συμπτώματα του ασθενούς (precision PCI). Επιπλέον, μετά το πέρας της αγγειοπλαστικής ελέγχεται το θεραπευτικό αποτέλεσμα μέσο της εκ νέου χρήσης τεχνικών ενδοαγγειακής απεικόνισης (IVUS/OCT) προκειμένου να επιβεβαιωθεί η άρτια έκπτυξη και απόθεση των προθέσεων και άρα να μειωθεί στο ελάχιστο η πιθανότητα επαναστένωσης των stents στο μέλλον. Ισχυρά κλινικά δεδομένα έχουν δείξει πως η χρήση ενδοαγγειακής απεικόνισης για την καθοδήγηση της διαδερμικής αγγειοπλαστικής οδηγεί σε σημαντική μείωση της πιθανότητας αποτυχίας των ενδοστεφανιαίων προθέσεων.
Ο ασθενής συνήθως παραμένει για ένα βράδυ σε θάλαμο του νοσοκομείου με συνεχή ηλεκτροκαρδιογραφική παρακολούθηση, κινητοποιείται και σιτίζεται άμεσα και εξέρχεται απόλυτα λειτουργικός και χωρίς κανένα περιορισμό από το νοσοκομείο την επόμενη ημέρα.
Διαδερμική αγγειοπλαστική με μπαλόνι επικαλυμμένο με φάρμακο (drug eluting balloon)
Η διαδερμική αγγειοπλαστική μπορεί να πραγματοποιηθεί και χωρίς τη χρήση και τοποθέτηση stent απλά με τη χρήση ειδικού μπαλονιού το οποίο είναι επικαλυμμένο με φάρμακο (drug eluting balloon). Με τον τρόπο αυτό δύναται να περιοριστεί ο αριθμός και το συνολικό μήκος των χρησιμοποιούμενων μεταλλικών stents άρα και του μόνιμου υλικού που εναποτίθεται εντός του τοιχώματος των αγγείων. Ο σκοπός είναι η διατήρηση των φυσικών ιδιοτήτων και της αγγειοκινητικότητας των στεφανιαίων αγγείων (vasomotion) και του εκμηδενισμού του κινδύνου επαναστένωσης των stent.
Η τεχνική αυτή απαιτεί τη χρήση ενδοαγγειακής απεικόνισης προκειμένου να επιβεβαιωθεί η επαρκής διάνοιξη της βλάβης και του σημείου της στένωσης και να ελαχιστοποιηθεί η πιθανότητα επαναστένωσης (recoil), ενώ επιπλέον χρησιμοποιούνται ειδικά μπαλόνια όπως cutting και scoring balloons για την επαρκή διάνοιξη των βλαβών.
Εν συνεχεία με την έκπτυξη των επικαλυμμένων με φάρμακο μπαλονιών απελευθερώνεται ειδικό φάρμακο εντός του τοιχώματος των στεφανιαίων αρτηριών το οποίο εμποδίζει την επαναστένωση ενώ δύναται να συμβάλλει και στη μεσοπρόθεσμη και μακροπρόθεσμη αύξηση της διαμέτρου των αγγείων (θετική αναδιαμόρφωση – positive remodeling)
Διαδερμική αγγειοπλαστική με τη χρήση ενδοστεφανιαίων προθέσεων stents
Μετά την επιτυχή διάνοιξη της στένωσης εντός της στεφανιαίας αρτηρίας με μπαλόνι, στο σημείο της στένωσης τοποθετείται ένα ή περισσότερα μεταλλικά stents. Το stent είναι μια μικρή μεταλλική συσκευή που παραμένει μόνιμα στη θέση της και αποτρέπει την επανεμφάνιση της στένωσης ενώ συγχρόνως κρατάει το αγγείο ανοιχτό και εμποδίζει το φαινόμενο της άμεση επαναστένωσης (recoil).
Η χρήση των stents έχει μειώσει σημαντικά τη συχνότητα των επαναληπτικών στενώσεων και έχει βελτιώσει τα αποτελέσματα της θεραπείας. Η τοποθέτηση του stent γίνεται με τη χρήση της ενδοαγγειακής απεικόνισης (IVUS ή OCT) για να διασφαλιστεί η σωστή τοποθέτηση και η πλήρης έκπτυξη και απόθεση του stent επί του τοιχώματος του αγγείου.
Διαδερμική αγγειοπλαστική με τη χρήση βιοαπορροφήσιμου ικριώματος (bioresorbable scaffold)
Η διαδερμική αγγειοπλαστική μπορεί πλέον να πραγματοποιηθεί με τη χρήση ειδικών βιοαπορροφήσιμων προθέσεων-ικριωμάτων (bioresorbable scaffolds) τα οποία μετά από ένα διάστημα 12 μηνών απορροφούνται πλήρως, χωρίς να παραμένει μόνιμο υλικό εντός του τοιχώματος του αγγείου όπως συμβαίνει με τα συμβατικά μεταλλικά stents.
Το πλεονέκτημα της συγκεκριμένης τεχνικής είναι η πλήρης διάνοιξη του αγγείου, η αποφυγή άμεσης επαναστένωσης (recoil) λόγω της τοποθέτησης της πρόθεσης και της πλήρης αποκατάστασης των φυσικών ιδιοτήτων του αγγείου λόγω απορρόφησης της πρόθεσης μετά από χρονικό διάστημα 12 μηνών.
Η συγκριμένη τεχνική έχει σημαντικά πλεονεκτήματα και ένδειξη χρήσης σε ασθενείς μικρής ηλικίας όπου η αποφυγή χρήσης μόνιμων μεταλλικών stents είναι επιθυμητή. Ωστόσο, η χρήση των βιοαπορροφήσιμων προθέσεων περιορίζεται από τη χαμηλή ακτινική δύναμη (radial strength) συγκριτικά με τα μεταλλικά stents, άρα σε πολύ επασβεστωμένες πλάκες ενδέχεται να μην επιτευχθεί πλήρης και ικανοποιητική έκπτυξη και απόθεση της πρόθεσης και από το περιορισμένο εύρος διάνοιξης μετά την τοποθέτησή τους σε σύγκριση με τα μεταλλικά stents.
Υπάρχουν επιπλοκές μετά από τη διαδερμική αγγειοπλαστική;
Η διαδερμική αγγειοπλαστική είναι γενικά μια ασφαλής διαδικασία, αλλά μπορεί να παρουσιαστούν εξαιρετικά σπάνια κάποιες επιπλοκές (< 1%). Οι επιπλοκές αυτές περιλαμβάνουν την αιμορραγία με την εμφάνιση αιματωμάτων και μικρών εκχυμώσεων στο σημείο εισαγωγής του καθετήρα (ο συγκεκριμένος κίνδυνος εκμηδενίζεται με τη διακερκιδική προσπέλαση από το χέρι λόγω του μικρού μεγέθους της κερκιδικής αρτηρίας και τη χρήση υπερήχου για την καθοδήγηση της παρακέντησης του αγγείου όπου θα πραγματοποιηθεί η προσπέλαση), αλλεργικές αντιδράσεις στο σκιαγραφικό μέσο που χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια της εξέτασης, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, καρδιακές αρρυθμίες, οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, τραυματισμός αγγείων από την χρήση και προώθηση ενδοαγγειακών καθετήρων και οδηγών συρμάτων, οξεία νεφρική ανεπάρκεια από τη χρήση του σκιαγραφικού μέσου (πλέον δύναται μέσω της ενδοαγγειακής απεικόνισης η διενέργεια διαδερμικών αγγειοπλαστικών χωρίς τη χρήση σκιαγραφικού – zero contrast PCI).
O κίνδυνος των επιπλοκών ελαχιστοποιείται με τη χρήση προηγμένων διαγνωστικών και θεραπευτικών τεχνικών, του πλέον εξελιγμένου εξοπλισμού και υλικών και τη σωστή προετοιμασία πριν την επέμβαση.
Ποιο είναι το κόστος της θεραπείας;
Το κόστος της διαδερμικής αγγειοπλαστικής μπορεί να ποικίλλει ανάλογα με την πολυπλοκότητα της επέμβασης και του αριθμού και του είδους των ειδικών υλικών που χρησιμοποιούνται κατά τη διάρκεια της επέμβασης.
Συνολικά, η διαδερμική αγγειοπλαστική είναι μια αποτελεσματική και ελάχιστα επεμβατική μέθοδος για την αντιμετώπιση των στενώσεων των στεφανιαίων αρτηριών, με στόχο τη βελτίωση της συνολικής καρδιοαγγειακής υγείας και της συνολικής πρόγνωσης των ασθενών και την άμεση ανακούφιση από τα συμπτώματα της στεφανιαίας νόσου.
